Jeep S58J-T-R2 - Manual (Page 27)

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REPLACEMENT PARTS ORDER FORM / FORMULARIO PARA ORDENAR PIEZAS
DE REPUESTO / FORMULAIRE DE COMMANDE POUR PIÈCES DE RECHANGE
Model Number -
No de modelo - Numéro du modèle
Date of Manufacture -
Fecha de fabricación - Date de fabrication
Total:
Shipping & Handling* - Gastos de envío* - Port et manutention* : $5.00
*$15.00 outside the continental U.S.
*U.S. $15,00 para fuera de continente de EE.UU
*$15 dollars US pour les clients résidant hors de la partie continentale des É.-U.
Sales Tax** - Impuestos** - T.V.A.** :
**NC Residents Only 7%
**Residentes de North Carolina nomas 7%
** 7% pour les résidents de la Caroline du Nord uniquement.
Total Due - Total a pagar - Total à régler:
❑ Check or money order (in US dollar) enclosed
(payable to Kolcraft Enterprises, Inc.)
Cheque o giro adjunto (a nombre de Kolcraft Enterprises, Inc.)
Chèque ou mandat postal (montant en dollar US) inclus
(à l'ordre de Kolcraft Enterprises, Inc.)
❑ Charge to credit card
Cobrar a la tarjeta de crédito - Débiter cette carte de crédit
❑ Visa ❑ Mastercard
Account# - Cuenta No - N° compte:
3 Digit Security Code - 3 numeros de código de dígito de seguridad -
Code de sécurité à 3 chiffres
Expiration Date - Fecha de vencimiento - Date d'expiration:
/
Signature - Firma:
Ship to - Enviar a - Destinataire:
Name - Nombre - Nom
Address - Dirección - Adresse
City, State, Zip - Ciudad, Estado, Código postal - Ville, Province, Code postal
( )
Telephone - Teléfono - Téléphone
Email Address - Correo electrónico - Adresse courriel
• Complete the following form. Your model number and date of manufacture must be
included on the form to ensure proper replacement parts.
• Complete el siguiente formulario. Debe incluir en el formulario el número de su modelo y fecha de fab-
ricación para asegurarse de que obtenga las piezas de repuesto adecuadas.
• Remplissez le formulaire suivant. Votre numéro de modèle et la date de fabrication
doivent être inclus dans le formulaire pour garantir un échange de pièce approprié.