Burkert Type 8709 - Manual (Page 3)

Repair Return Sheet 2011-01-18 / ML_00806075
Phone +49 (0)79 40/10-91 699
Fax
+49 (0)79 40/10-91 490
[email protected]
www.burkert.com
Veuillez remplir ce document et l’envoyer dès que possible par fax au +49 (0) 7940 / 10-91 490, un
numéro d’autorisation de retour de l’équipement (ERA) vous sera envoyé en retour. Aucune
intervention ne sera effectuée sur les produits retournés avant réception de la présente déclaration.
Numéro ERA:
Informations générales
Nom et Adresse de l’entreprise Personne à contacter
Nom:
Tel:
E-mail:
Informations du produit
Type: n° d’id: n° de série:
Motif du retour (par ex: calibration, réparation). Veuillez détailler svp.
Informations sur la pollution
Type de pollution:
toxique corrosif, acide
irritant
inflammable
dangereux comburant cancérogène,
nocif pour la santé
explosif nocif pour
l’environnement
inoffensif
autre:
Le produit a été nettoyé avec:
Instructions pour l’emballage et le transport
•
Démonter les câbles, les connecteurs, les filtres individuels et autres matériels de montage.
•
Emballer chaque objet dans deux sachets adaptés et scellés.
•
Expédier le produit dans en emballage adapté (par ex: l’emballage original Bürkert). Une copie de
ce document devra être jointe avec le colis.
•
Veuillez indiquer clairement le numéro ERA sur l’extérieur du colis.
En signant ce formulaire, vous attestez de l’exactitude des informations et que toutes les dispositions
concernant la décontamination ont été faites conformément aux dispositions légales.
Nom en caractères d’imprimerie: Date:
Signature du responsible:
Bürkert Werke GmbH
Corporate Quality / Complaint Management
Christian-Bürkert-Straße 13-17
D-74653 Ingelfingen
Germany / Allemagne
DECLARATION DE POLLUTION DES PRODUITS ET
COMPOSANTS