Burkert Type 8709 - Manual (Page 2)

Repair Return Sheet 2011-01-18 / ML_00806075
Phone +49 (0)79 40/10-91 699
Fax
+49 (0)79 40/10-91 490
[email protected]
www.burkert.com
Bitte füllen Sie diese Erklärung aus und senden diese vorab per Fax an +49 (0) 7940 / 10-91 490, um
eine Rücksende-Autorisierungsnummer (ERA) erhalten. Solange keine gültige Kontaminationserklä-
rung vorliegt, werden an dem Produkt keine Arbeiten oder Untersuchungen vorgenommen.
ERA-Nummer:
Kontakt-Information
Firmenname + -anschrift Kontakt Person
Name:
Telefon:
E-Mail:
Produkt-Information
Typ: Id. Nr.: Seriennr.:
Rücksendegrund (z.B. Kalibrierung, Reparatur). Bitte detailliert beschreiben.
Informationen zur Kontamination
Das Produkt wurde kontaminiert mit:
giftig korrosiv, ätzend,
reizend
brennbar
gefährlich oxidierend,
brandfördernd
krebserregend,
gesundheitsschädlich
explosiv umweltgefährdend ungefährlich
andere:
Das Produkt wurde gereinigt mit:
Verpackungs- und Liefervorschrift
•
entfernen Sie alle Kabel, Anschlüsse, separate Filter und Montagematerial
•
verpacken Sie jedes Teil in zwei geeignete versiegelte Schutzfolien-Beutel
•
versenden Sie das Produkt in geeigneten Versandverpackungen (z.B. die Original Bürkert
Versandverpackung) und legen Sie dieser eine Kopie dieser Erklärung bei
•
kennzeichnen Sie bitte die Versandverpackung außen lesbar mit der ERA-Nummer
Mit Ihrer Unterschrift erkennen Sie die vollständige Verantwortung für den Inhalt an und Sie bestätigen eine
nach den gesetzlichen Bestimmungen durchgeführte Dekontamination.
Name in Druckschrift: Datum:
Rechtsverbindliche Unterschrift:
Bürkert Werke GmbH
Corporate Quality / Complaint Management
Christian-Bürkert-Straße 13-17
D-74653 Ingelfingen
Germany / Deutschland
KONTAMINATIONSERKLÄRUNG VON PRODUKTEN
UND KOMPONENTEN